Современная психиатрия выглядит куда менее пугающе, чем её образ в попкультуре. Например, электросудорожную терапию проводят под наркозом и назначают только, если лекарства не помогают. Транскраниальная магнитная стимуляция считается более мягким методом и может использоваться как дополнительный метод лечения. А виртуальную реальность исследуют как новый и безопасный способ работы с фобиями, посттравматическим стрессовым расстройством и даже с СДВГ у детей.

В этом тексте мы собрали три взгляда: психиатра, исследовательницы VR-терапии и пациентки, которая прошла магнитную и электросудорожную терапии. Вместе они помогают понять, как работают методы, которые и сегодня могут вызывать недоверие.

Текст Диана Федюкович
Редактура Султан Темирхан

 

Опыт с транскраниальной магнитной стимуляцией

Впервые Саша (имя изменено) попала к психиатру в 2018 году. Сначала ей поставили депрессию и назначили антидепрессанты. Через полгода диагноз сменили на биполярное аффективное расстройство, а терапию пересмотрели.

— У меня была сложная ситуация: со временем к каждому препарату развивалась толерантность, поэтому врач предложил транскраниальную магнитную стимуляцию. Я решила попробовать. Страха как такового не было, все проходило под контролем врача, — рассказывает Саша.

Транскраниальная магнитная стимуляция выглядит довольно буднично. Пациент садится в кресло, к его голове подносят катушку, как правило, в форме перевернутой восьмерки. Когда начинается процедура, его включают и слышатся ритмичные щелчки — это магнитные импульсы, которые проходят сквозь череп и влияют на активность нейронов.

— Сначала мощность небольшая, но со временем она наращивается, и становится довольно больно. После процедур я жила обычной жизнью: голова не болела. Полгода держалась ремиссия: улучшилось настроение, исчезла каша в голове, которая мешала работать и просто жить, — делится Саша.

Что это за метод?

Транскраниальная магнитная стимуляция — это мягкий метод, чаще используемый как профилактика или дополнительное лечение. Чаще всего ТМС используют при депрессии или хронической боли. Сеанс проходит амбулаторно: пришел, сел, провели стимуляцию — и пошел домой. Побочные эффекты минимальны, максимум — раздражение в месте наложения катушки. Но важно помнить: для работы нужен аппарат, который создает достаточно мощное магнитное поле.

— Есть немало псевдоспособов, особенно в детской психиатрии, где прикладывание магнита к голове подают как лечение. Поэтому всегда стоит уточнять, какое оборудование используется и сертифицировано ли оно, — объясняет психиатр Михаил Пошибайлов.

 

 

Что говорит наука

ТМС начали использовать в 1985 году. Тогда ученый Энтони Баркер впервые показал, что с помощью магнитного поля можно безболезненно стимулировать активность головного мозга. С тех пор метод применяли в исследованиях: изучали то, как мозг связан с движениями тела, а также механизмы речи и памяти.

Сегодня метод продолжают применять в исследованиях, но также активно используют и в медицине: при резистентной депрессии, большом депрессивном расстройстве, посттравматическом стрессовом и генерализованном тревожном, а также обсессивно-компульсивном расстройствах. Есть данные, что ТМС может быть полезна и при болезни Паркинсона.

Но у метода есть ограничения. Существует множество видов и протоколов стимуляции, и не каждый из них одинаково эффективен. То же самое касается и долгосрочных результатов: улучшения не всегда сохраняются спустя время. Исследователи связывают это с целым рядом факторов: частота и сила импульсов, количество сеансов, индивидуальными особенностями пациента, отсутствием дополнительного лечения, например медикаментов, а также тяжестью расстройства.

Парадоксально, но именно при легких и средних формах депрессии ТМС показывает более устойчивый эффект, чем при тяжелых — хотя, казалось бы, сегодня ее чаще назначают именно при тяжелых случаях.

У Саши после курса ремиссия тоже держалась недолго:

— Спустя полгода после прохождения ТМС я забеременела, и начался откат. Но, кстати, трудностей с концентрацией снова не появилось. Через какое-то время снова встал вопрос о лечении. Эффект от ТМС длился до беременности, и если бы я не забеременела, может, отката и не было бы.

 

 

Электросудорожная терапия

Из-за поп-культуры у людей сложилось ошибочное представление о электросудорожной терапии. У Кена Кизи в «Пролетая над гнездом кукушки» герой объясняет:

«Пристёгивают к столу — в форме креста, только вместо тернового венца — искры из глаз. Вжик! Электроразряд на пять центов — и ты как шёлковый. Несколько процедур — и человек может стать идиотом в тридцать пять…»

Не мягче и у Сильвии Плат в «Под стеклянным колпаком»: «И вдруг из моего мозга вырвался яркий белый свет, словно кто-то сорвал крышку моего черепа. И в этот момент я услышала треск, как будто кто-то оторвал мне голову».

Сегодня ЭСТ применяют как медицинскую процедуру, а не карательный метод. Пациент засыпает под наркозом, процедуру проводят с участием анестезиолога  — да, сама атмосфера пугает, но контекст меняется. Чтобы убедиться в этом, мы поговорили с девушкой, которая проходит ЭСТ прямо сейчас — она поделилась своими впечатлениями.

— Две недели назад я легла в больницу на ТМС, но после девяти процедур эффекта не было, поэтому врач назначил ЭСТ. Сегодня я прошла четвертую процедуру — осталось еще три. Тревожность уменьшилась, настроение немного стабилизировалось. Немного лучше, но пока рано говорить о результатах. Сама процедура меня немного пугает, потому что я ложусь на операционный стол, и меня привязывают к нему за руки и ноги, затем вводят наркоз и подсоединяют маску. Дальше я помню только, как спускаюсь со стола, и меня провожают в реанимацию на некоторое время, — рассказывает Александра.

 

 

Что это за метод?

Психиатр Михаил Пошибайлов объясняет, что ЭСТ назначают при тяжелых состояниях — хронической депрессии, не поддающейся лечению препаратами, и кататонии (состояние, при котором человек может полностью замирать, переставать говорить и реагировать на происходящее или, наоборот, выполнять странные и повторяющиеся движения — прим. ред.). Это крайний метод, который используют тогда, когда остальные способы не дали результата.  

— Когда я работал в стационаре, мы отправляли пациентов в кататонии именно на ЭСТ. Это состояние может привести к гибели: антипсихотики часто неэффективны или даже ухудшают ситуацию, человек неконтактен, не может рассказать о переживаниях. В таких случаях врачи сначала пробуют бензодиазепины, но если и они не помогают — подключают ЭСТ. Сеансы реально спасали жизнь, — вспоминает Пошибайлов.

По словам психиатра, именно при кататонии и тяжелой депрессии с психотическими симптомами — например, когда человек не может даже глотать таблетки или есть самостоятельно — ЭСТ остается единственным работающим способом.

 

 

Что говорит наука

Возможно, культурный образ ЭСТ возник не просто так. Когда профессор Уго Черлетти вместе со своими ассистентами в 1938 году начали проводить первые процедуры, они выглядели пугающе: без наркоза, без препаратов для расслабления мышц. У многих пациентов случались переломы, нарушалась память и появлялась смутность сознания. 

Начиная с 1950-х, ЭСТ постепенно становилась безопаснее: стали использовать наркоз и препараты, расслабляющие мышцы, а также контролировать жизненные показатели. Однако, несмотря на «гуманизацию» процедуры, в разных странах активно обсуждали этические вопросы и ограничивали ее применение. Например, в Словении в 1994 году ЭСТ полностью запретили, а в СССР ее применение значительно снизилось после Дела врачей 1953 года. 

Позже исследования показали: несмотря на репутацию, метод остается одним из самых эффективных при тяжелой депрессии и кататонии. Крупное исследование, где собрали данные 34 научных статей и более трех тысяч пациентов, подтвердило это.

Особенно хорошо ЭСТ работает при психотической депрессии — когда к сниженному настроению добавляются бредовые идеи или галлюцинации. У таких пациентов шанс на улучшение состояния выше среднего: больше половины выходят в ремиссию, то есть симптомы исчезают, и человек возвращается к нормальной жизни.

Возраст тоже играет роль. У пожилых людей ЭСТ чаще дает результат: в среднем те, кто достиг ремиссии, были старше 59 лет, а у тех, кому лечение не помогло, средний возраст был около 55.

Есть связь и с тяжестью симптомов: чем тяжелее депрессия изначально, тем выше шанс хотя бы на частичное облегчение. Но выйти в полную ремиссию в таких случаях сложнее.

Побочные эффекты у метода тоже есть. После ЭСТ на время может ухудшиться способность усваивать новую информацию, но обычно она восстанавливается за пару недель. У некоторых пациентов выпадают воспоминания за несколько месяцев до лечения, и они не всегда возвращаются полностью. Также на короткое время могут появляться головные боли или тошнота — в том числе из-за действия наркоза.

Клиники стараются отслеживать побочные эффекты: проверяют ориентацию в пространстве сразу после сеанса, делают короткие когнитивные тесты, иногда фиксируют важные воспоминания до лечения. Как пишут исследователи в статье: важно знать, что кратковременные трудности с памятью возможны, но в целом именно депрессия чаще наносит больший урон когнитивным функциям, чем современный курс ЭСТ.

 

 

«VR — это будущее»: виртуальная реальность

Если ЭСТ используют когда другие методы не работают, а ТМС как профилактику и дополнительную помощь, то VR — новый инструмент, который может стать эффективной поддержкой медикаментозной терапии.  

Что это за метод?

Психологиня и исследовательница совеременных технологии в сфере психотерапии Мария Данина поясняет: «Когда-то VR-очки были атрибутом геймеров, а сегодня все чаще появляются в кабинетах психотерапевтов. VR перестала быть просто игрушкой. Ее используют для работы с тревогой, хронической болью, СДВГ у детей. Она помогает в арт-терапии, а еще может развивать эмпатию — в исследованиях студенты-медики в VR примеряли на себя опыт пациентов и становились более чуткими».

— Особенно VR показал эффективность в терапии обсессивно-компульсивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства. В США метод активно применяют для ветеранов боевых действий. Проблема в том, что экспозиция пока шаблонная: дорога в Багдаде для комбатантов, самолет для аэрофобиков, змеи для герпетофобов. Но даже это работает, потому что VR занимает промежуточное место между воображением и реальной экспозицией, — добавляет Михаил Пошибайлов.

 

 

Что говорит наука

Одно из первых клинических применений виртуальной реальности для проведения экспозиции в психотерапии связано с лечением страха высоты. В 1993 году в Атланте провели первое научное исследование по виртуальной терапии акрофобии. По итогам курса участники показали снижение тревожности.  

А вот настоящий расцвет применения VR в психотерапии, начался после 2014 года — с этого времени технологии стали доступнее, а интерес к ним в клинической практике резко вырос. Постепенно использование виртуальной реальности распространилось на другие расстройства психики. Вот как Мария Данина описывает использование виртуальной реальности с расстройствами: 

— При ПТСР, например, ветераны войн или жертвы аварий под контролем специалиста могут мягко возвращаться в травмирующие воспоминания. В таких случаях VR помогает не проживать их заново, а постепенно менять реакцию. При депрессии и стрессе технологии создают эффект присутствия в спокойном месте: человек переносится с шумной квартиры на виртуальный пляж или в горный пейзаж — это снижает уровень кортизола и помогает расслабиться. Для детей с СДВГ разработаны VR-игры, где нужно сосредоточиться на задании, игнорируя отвлекающие факторы — такая тренировка внимания происходит в игровой форме. А при хронической боли виртуальные миры оказываются настолько захватывающими, что мозг буквально «забывает» о болевых сигналах, и исследования фиксируют реальное облегчение, — объясняет психологиня.

Интересно, что перспективной виар-терапию находят и в контексте зависимостей от психоактивных веществ. В VR можно воссоздать привычные триггеры — бар, вечеринку или компанию друзей. В безопасных условиях человек сталкивается с этими ситуациями и учится по-новому на них реагировать: тренирует отказ, пробует держать границы и постепенно становится устойчивее к соблазнам. Такой опыт помогает не только в терапии, но и в прогнозе риска срыва.

Исследовательница Мария Данина подчеркивает, что VR может быть полезной, но не во всех случаях.

— Да, сегодня на рынке есть VR-приложения для медитаций, работы со страхами или расслабления — их можно скачать и использовать дома. Но это скорее мягкая тренировка или профилактика. При легкой тревоге или стрессах после тяжелого дня VR действительно помогает. А вот при клинической депрессии или посттравматическом расстройстве самолечение может быть опасным: слишком резкое погружение в травмирующий сценарий без поддержки специалиста рискует не вылечить, а усугубить состояние, — объясняет Данина.

По ее словам, VR-терапия точно не подойдет при тяжелых психотических расстройствах вроде шизофрении, серьезных когнитивных нарушениях или некоторых физических состояниях, например, эпилепсии. «И главное — никакой шлем не заменит работу с живым специалистом, который понимает глубинные причины проблемы», — резюмирует исследовательница.

 

   

Обложка: Hrant Khachatryan / Unsplash